STF Mantém Rol Exemplificativo da ANS, Mas Impõe Critérios Rigorosos para Cobertura de Tratamentos Fora da Lista
O Supremo Tribunal Federal (STF) validou nesta quinta-feira (18) a lei de 2022 que obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos e exames não previstos na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, a maioria dos ministros estabeleceu cinco critérios cumulativos para autorizar essas coberturas, buscando equilibrar a proteção aos consumidores com a sustentabilidade do setor.
A decisão atende a uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra dispositivos da Lei 14.454/2022, que transformou o rol da ANS, que antes era taxativo, em exemplificativo. Agora, os planos devem cobrir procedimentos fora da lista, desde que observem as condições definidas pelo STF.
Critérios para Cobertura
Os tratamentos fora do rol só poderão ser autorizados se atenderem cumulativamente aos seguintes requisitos:
– Prescrição médica ou odontológica habilitada;
– Ausência de negativa explícita ou pendência de atualização do rol pela ANS;
– Inexistência de alternativa terapêutica prevista na lista da ANS;
– Comprovação de eficácia e segurança conforme medicina baseada em evidências;
– Registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Impacto para Usuários e Setor
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) criticou a decisão, considerando-a prejudicial aos usuários, por privilegiar interesses econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes. Segundo o advogado Walter Moura, a medida piora o cenário anterior à lei de 2022 e não protege adequadamente os consumidores, que já enfrentam custos elevados com planos.
Representantes do setor de saúde, por outro lado, clamam por segurança jurídica e equilíbrio regulatório. A Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) destacou a necessidade de critérios técnicos claros, avaliações científicas e uma atuação firme da ANS para evitar a judicialização excessiva que possa comprometer a sustentabilidade dos planos e a viabilidade dos prestadores.
Orientações para Decisões Judiciais
O STF também estabeleceu diretrizes rigorosas para decisões judiciais sobre autorizações de tratamentos fora do rol:
1. Verificar se o usuário solicitou autorização à operadora e se houve demora ou omissão;
2. Consultar informações técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS);
3. Em caso de liminar favorável, notificar a ANS para avaliação da inclusão do procedimento na lista oficial.
Esse conjunto de medidas busca assegurar que as decisões sejam fundamentadas em rigor técnico e científico, prevenindo abusos e garantindo melhor equilíbrio entre direitos dos usuários e sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
